関西学連 第1回定例戦 問診フォーム
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氏名 *
氏名(ふりがな) *
当日の体温 *
半角で記入してください。単位(℃)は不要です。
直前2週間における以下の事項の有無 *
なし
あり
発熱(おおむね37度5分以上)
咳(せき)、のどの痛みなどの風邪の症状
息苦しさ(呼吸困難)
嗅覚や味覚の異常
だるさ(倦怠感)、疲れやすい等
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触
同居家族や身近な友人の感染
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該地域在住者との濃厚接触
以下の事項に該当しないことを確認しました。 *
いずれかに該当する場合は、参加を見合わせてください。
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以下の事項を遵守します。 *
必ず全事項を確認したうえでチェックしてください。
Required
以下の事項に留意します。 *
必ず全事項を確認したうえでチェックしてください。
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