丸火自然公園練習会　受付前の確認事項
・受付するまでに当フォームを提出してください。
・イベント前２週間における①～⑧の事項に該当する方は参加をお断りします。
・当日体温測定をしていただく場合があります。
・提出されたデータは、練習会終了後1ヶ月間保存し、その後破棄いたします。
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氏名 *
所属 *
無所属の方は「なし」と記入ください。
1/17（日）朝の体温 *
イベント前２週間における、以下①～⑧の事項の有無について回答ください。
①平熱を超える発熱 *
②咳（せき）、のどの痛みなど風邪の症状 *
③だるさ（けんたい感）、息苦しさ（呼吸困難） *
④嗅覚や味覚の異常 *
⑤体が重く感じる、疲れやすい *
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触 *
⑦同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる *
⑧過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触 *
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